Sanimpresa
Fondo FAST
Fondo EST

Modulo per la richiesta di rimborsi per prestazioni effettuate in regime di ticket o in strutture non convenzionate

Documenti da allegare al modulo

  • copia del medico richiedente
  • fattura in copia

Per le richieste di rimborso relative agli interventi chirurgici è obbligatorio inviare cartella clinica in copia conforme all’originale.

Allegare sempre l’originale dei Moduli per il consenso al trattamento dei dati personali comuni e sensibili (privacy). SCARICA IL MODULO

Come spedire il modulo

POSTA O CONSEGNA DIRETTA
Sanimpresa: Via Enrico Tazzoli n° 6 – Roma 00195
FAX
Numero : 06/37500617
INVIO TELEMATICO
L’invio delle richieste di rimborso dovrà obbligatoriamente essere effettuato dall’Area Servizi On-line nella SEZIONE RIMBORSI.

Non sarà più possibile accettare le richieste di rimborso inviate via email.

Modulo denuncia sinistro
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